Le diabète de type 2 a souvent été décrit comme une «maladie de civilisation». Dans son interview pour le Bulletin de l'OMS, le Dr Chris Feudtner avance que, pour plus de 90% des cas de diabète de type 2, on a affaire à une affection qui est le produit de la technologie moderne.
Le Dr Chris Feudtner est professeur assistant en pédiatrie à l’École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie (États Unis d’Amérique). En tant que chercheur, il s’est attaché à mieux comprendre l’épidémiologie des affections chroniques complexes de l’enfant et l’expérience qu’ont ces derniers des soins de santé et en particulier des soins palliatifs, de l’accompagnement de la fin de vie et du deuil, ainsi que des soins hospitaliers. Il a obtenu son doctorat en médecine et son doctorat en philosophie de l’histoire de la médecine à l’Université de Pennsylvanie en 1995 et a achevé son internat en pédiatrie à l’Université de Washington en 1998. Il a publié de très nombreux articles ainsi que l’ouvrage intitulé Bittersweet: diabetes, insulin and the transformation of illness en 2003.
Q: Pourquoi le diabète est-il devenu une menace importante pour la santé mondiale?
R: Les personnes atteintes de diabète de type 2 produisent de l’insuline en abondance en réponse à un environnement qui leur permet d’ingérer plus de calories que jamais auparavant, et ce sans avoir à fournir d’effort physique (marche, bicyclette et travail physique) alors qu’elles ont un mode de vie plutôt sédentaire: assis toute la journée à un bureau. Cette association d’un apport calorique excessif conjugué à une très faible quantité de calories brûlées conduit les gens à prendre du poids et à devenir obèses. Nous avons observé ce déséquilibre dans le monde développé depuis les années 1930, entraînant une augmentation rapide du diabète de type 2 dans les années 1980 et 1990. Mais c’est désormais aussi dans le monde en développement que la quantité d’aliments extrêmement caloriques absorbée par certaines personnes dépasse de loin leurs besoins si bien que l’épidémie se propage.
Q: Dans quel sens peut-on dire que le diabète de type 2 est un produit de la technologie et de notre mode de vie?
R: Les technologies telles celles utilisées dans la production des aliments, l’agriculture et la transformation des aliments permettent aux gens d’ingérer plus d’aliments riches en calories que jamais auparavant et en bien plus grande quantité. Nous parlons ici d’aliments qui n’existaient même pas jusqu’il y a peu. En revanche, il est en réalité difficile de trop manger d’un aliment traditionnel comme le riz. Ensuite, il y a la technologie des transports qui permet aux gens d’éviter de marcher, ainsi que le passage du travail manuel à l’utilisation des machines. Ces technologies ont réduit la quantité d’énergie que les personnes dépensent pour mener à bien leurs activités quotidiennes. En résumé, le progrès technologique nous a donné un surplus de calories et a diminué notre dépense énergétique. Loin de moi l’idée que nous devions faire comme les Luddites et revenir à une agriculture de subsistance et aux déplacements à pied, mais nous devons faire face aux conséquences du fait que nous avons poussé notre métabolisme au-delà de ce qu’il est capable de supporter.
Q: Qu’en est-il des avancées positives de la technologie?
R: Lorsque les gens consomment des calories en excès, ils se retrouvent à avoir besoin d’une autre série de techniques permettant de vérifier s’ils présentent un diabète. Si toute cette technologie est extraordinaire, elle est aussi paradoxale. Les techniques de dépistage nous permettent d’identifier très rapidement les sujets qui présentent un risque de diabète mais qui n’en ont pas encore manifesté les symptômes. Nous pouvons alors traiter ces patients en leur recommandant de modifier leur régime alimentaire et en leur donnant des médicaments par voie orale.
Q: Mais ne devrions-nous pas nous axer davantage sur la prévention et pas seulement sur le traitement une fois que la maladie s’est déclarée?
R: La plupart des médicaments sont destinés à la prise en charge d’un diabète déjà installé. Nous ne disposons pas de l’arsenal de médicaments que nous aimerions avoir pour empêcher des désordres métaboliques mineurs de progresser vers un diabète.
Q: Pourquoi? N’y a-t-il aucune mesure d’incitation en faveur de la production de médicaments destinés à la prévention pour les firmes qui produisent déjà les produits thérapeutiques?
R: Plusieurs mesures d’incitation reposent en effet sur le fait que les gens présentent un diabète et donc sur le traitement plutôt que sur la prévention, mais cela peut changer. L’histoire de l’épidémie de diabète et notre riposte à cette dernière sur le plan social sont l’histoire de la façon dont le progrès technologique a poussé les gens à devenir diabétiques: la technologie a engendré toujours plus de technologie. Est-ce vraiment là la manière dont nous voulons utiliser le potentiel prodigieux de la science médicale? Mais il n’est pas facile de s’affranchir de cette dépendance apparemment sans fin à la technologie: je doute qu’on puisse dire aux gens de vivre simplement. La vraie solution réside sans doute dans des parades technologiques et des politiques qui peuvent être en compétition directe avec les technologies ayant poussé notre métabolisme trop loin, dans des technologies qui abaissent la teneur en calories des aliments et facilitent une dépense calorique agréable, des technologies qui encourageront les firmes à axer leur modèle vers la prévention.
Q: Suggérez-vous que nous avons besoin de produits alimentaires différents ou de taxes sur ceux qui existent déjà, par exemple les aliments renfermant du sucre?
R: Oui, nous devons soutenir l’agriculture et l’élevage en retravaillant nos politiques actuelles de taxation et de subventions, de façon à ne plus favoriser la production de produits céréaliers hautement transformés et à inciter à la production et à la commercialisation plus importantes d’aliments moins riches en calories et avec lesquels la sensation de satiété produite par une quantité équivalente de calories est plus grande. En outre, nous devons inciter au développement et à la commercialisation de techniques qui, si je puis me permettre cette métaphore, vont sortir les gens de leur divan. Il faut le faire aussi bien dans le secteur public que privé. Avez-vous remarqué comme il est facile de trouver un escalier roulant ou un ascenseur dans les bâtiments publics et comme il est difficile de trouver l’escalier? À la maison, la télévision et le mode de vie sédentaire sont déjà bien enracinés, mais il existe quelques contre-mesures. Je ne dis pas que nous allons installer un jeu vidéo du type «on se lève et on danse» dans chaque foyer (ce qui serait malgré tout un pas dans la bonne direction), mais nous devons inciter les gens à reprendre un faible niveau d’activité physique qui, avec les semaines, les mois et les années, rétablira leur dépense énergétique et leur fera retrouver une régulation métabolique stable. Pour y parvenir, il faudra mobiliser toute la créativité et les astuces technologiques possibles.
Q: De quelle autre manière peut-on mettre en place les bonnes mesures d’incitation?
R: Nous devons également faciliter l’adhésion à certains des traitements au long cours en fournissant davantage d’incitations d’ordre comportemental. Dans les soins chroniques, nous attendons surtout des gens qu’ils s’engagent sur la voie assez assommante et ennuyeuse de l’autoprise en charge. Si les gens y voient leur intérêt, ils peuvent s’y atteler et se donner les moyens d’agir, mais tout le monde ne le fait pas. Nous devons créer les modalités par lesquelles les gens pourront adhérer aux recommandations d’ordre alimentaire, thérapeutique et liées à l’exercice physique avec presque autant de plaisir que pour ce qu’ils font spontanément, à savoir s’asseoir dans le canapé et grignoter tout en regardant la télévision. De toute évidence, cela n’est pas une mince affaire – mais je considère que c’est là le réel défi que nous devons relever et remporter.
Q: Pouvez-vous nous donner des exemples de ce que vous appelez la «transmutation de la maladie» et la restituer dans le contexte du diabète?
R: Le diabète est un exemple de la façon dont la médecine moderne prend un grand nombre de patients présentant toutes sortes de maladies et, sans les guérir, modifie de façon spectaculaire la façon dont la maladie va progresser ou toucher ces patients en la faisant passer d’une forme aiguë à une forme chronique. Une grande partie des traitements anticancéreux ont été réorganisés de cette manière; le traitement de l’infection à VIH en est un autre exemple. Pour les maladies ainsi «transmutées» [comme le diabète], les séquelles du traitement commencent à devenir aussi problématiques que la maladie sous-jacente. Par exemple, si vous prenez les médicaments administrés aux personnes qui présentent un diabète de type 2, certains ont récemment été associés à un risque accru de crise cardiaque. Nous ne voulons pas minimiser les nombreux bienfaits bien réels des médicaments et de la technologie médicale, mais nous devons par ailleurs rester conscients des conséquences potentiellement paradoxales de cette technologie dans nos vies et nous y préparer.
Q: Quand avons-nous commencé à comprendre cette maladie?
R: Le diabète est connu depuis plus de 2000 ans et c’est Aretaeus, un médecin grec, qui a remarqué pour la première fois une production abondante d’urine associée à un amaigrissement. Il existe même des descriptions plus anciennes d’une maladie marquée par une émaciation rapide qui pourrait avoir été du diabète. Au début du XIXe siècle, le diabète «sucré» a été clairement décrit, notamment par la présence de sucre dans les urines. Deux classes d’âge ont semblé touchées, les personnes d’âge mûr et les enfants. Ce n’est qu’au XXe siècle qu’on a réalisé qu’il s’agissait là de deux problèmes très différents: le diabète dit insulinodépendant, connu ensuite sous le nom de diabète de type 1 (marqué par l’absence ou le manque grave d’insuline), et le diabète de type 2 (qui apparaît lorsque l’organisme n’arrive plus à répondre au signal envoyé par l’insuline). Ils sont devenus encore plus importants après la découverte de l’insuline en 1921. Extrêmement rapidement, l’insuline a été utilisée pour traiter les patients dès 1922 et, en 1923, sa production de masse comme médicament était déjà lancée.
Chris Feudtner a été interviewé à l'occasion de l’un des séminaires organisés par l'OMS sur l’histoire de la santé dans le monde. On peut retrouver ces séminaires (en anglais) à l’adresse suivante: http://www.who.int/globalhealth_histories/seminars/en/.
Le Dr Chris Feudtner est professeur assistant en pédiatrie à l’École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie (États Unis d’Amérique). En tant que chercheur, il s’est attaché à mieux comprendre l’épidémiologie des affections chroniques complexes de l’enfant et l’expérience qu’ont ces derniers des soins de santé et en particulier des soins palliatifs, de l’accompagnement de la fin de vie et du deuil, ainsi que des soins hospitaliers. Il a obtenu son doctorat en médecine et son doctorat en philosophie de l’histoire de la médecine à l’Université de Pennsylvanie en 1995 et a achevé son internat en pédiatrie à l’Université de Washington en 1998. Il a publié de très nombreux articles ainsi que l’ouvrage intitulé Bittersweet: diabetes, insulin and the transformation of illness en 2003.
Q: Pourquoi le diabète est-il devenu une menace importante pour la santé mondiale?
R: Les personnes atteintes de diabète de type 2 produisent de l’insuline en abondance en réponse à un environnement qui leur permet d’ingérer plus de calories que jamais auparavant, et ce sans avoir à fournir d’effort physique (marche, bicyclette et travail physique) alors qu’elles ont un mode de vie plutôt sédentaire: assis toute la journée à un bureau. Cette association d’un apport calorique excessif conjugué à une très faible quantité de calories brûlées conduit les gens à prendre du poids et à devenir obèses. Nous avons observé ce déséquilibre dans le monde développé depuis les années 1930, entraînant une augmentation rapide du diabète de type 2 dans les années 1980 et 1990. Mais c’est désormais aussi dans le monde en développement que la quantité d’aliments extrêmement caloriques absorbée par certaines personnes dépasse de loin leurs besoins si bien que l’épidémie se propage.
Q: Dans quel sens peut-on dire que le diabète de type 2 est un produit de la technologie et de notre mode de vie?
R: Les technologies telles celles utilisées dans la production des aliments, l’agriculture et la transformation des aliments permettent aux gens d’ingérer plus d’aliments riches en calories que jamais auparavant et en bien plus grande quantité. Nous parlons ici d’aliments qui n’existaient même pas jusqu’il y a peu. En revanche, il est en réalité difficile de trop manger d’un aliment traditionnel comme le riz. Ensuite, il y a la technologie des transports qui permet aux gens d’éviter de marcher, ainsi que le passage du travail manuel à l’utilisation des machines. Ces technologies ont réduit la quantité d’énergie que les personnes dépensent pour mener à bien leurs activités quotidiennes. En résumé, le progrès technologique nous a donné un surplus de calories et a diminué notre dépense énergétique. Loin de moi l’idée que nous devions faire comme les Luddites et revenir à une agriculture de subsistance et aux déplacements à pied, mais nous devons faire face aux conséquences du fait que nous avons poussé notre métabolisme au-delà de ce qu’il est capable de supporter.
Q: Qu’en est-il des avancées positives de la technologie?
R: Lorsque les gens consomment des calories en excès, ils se retrouvent à avoir besoin d’une autre série de techniques permettant de vérifier s’ils présentent un diabète. Si toute cette technologie est extraordinaire, elle est aussi paradoxale. Les techniques de dépistage nous permettent d’identifier très rapidement les sujets qui présentent un risque de diabète mais qui n’en ont pas encore manifesté les symptômes. Nous pouvons alors traiter ces patients en leur recommandant de modifier leur régime alimentaire et en leur donnant des médicaments par voie orale.
Q: Mais ne devrions-nous pas nous axer davantage sur la prévention et pas seulement sur le traitement une fois que la maladie s’est déclarée?
R: La plupart des médicaments sont destinés à la prise en charge d’un diabète déjà installé. Nous ne disposons pas de l’arsenal de médicaments que nous aimerions avoir pour empêcher des désordres métaboliques mineurs de progresser vers un diabète.
Q: Pourquoi? N’y a-t-il aucune mesure d’incitation en faveur de la production de médicaments destinés à la prévention pour les firmes qui produisent déjà les produits thérapeutiques?
R: Plusieurs mesures d’incitation reposent en effet sur le fait que les gens présentent un diabète et donc sur le traitement plutôt que sur la prévention, mais cela peut changer. L’histoire de l’épidémie de diabète et notre riposte à cette dernière sur le plan social sont l’histoire de la façon dont le progrès technologique a poussé les gens à devenir diabétiques: la technologie a engendré toujours plus de technologie. Est-ce vraiment là la manière dont nous voulons utiliser le potentiel prodigieux de la science médicale? Mais il n’est pas facile de s’affranchir de cette dépendance apparemment sans fin à la technologie: je doute qu’on puisse dire aux gens de vivre simplement. La vraie solution réside sans doute dans des parades technologiques et des politiques qui peuvent être en compétition directe avec les technologies ayant poussé notre métabolisme trop loin, dans des technologies qui abaissent la teneur en calories des aliments et facilitent une dépense calorique agréable, des technologies qui encourageront les firmes à axer leur modèle vers la prévention.
Q: Suggérez-vous que nous avons besoin de produits alimentaires différents ou de taxes sur ceux qui existent déjà, par exemple les aliments renfermant du sucre?
R: Oui, nous devons soutenir l’agriculture et l’élevage en retravaillant nos politiques actuelles de taxation et de subventions, de façon à ne plus favoriser la production de produits céréaliers hautement transformés et à inciter à la production et à la commercialisation plus importantes d’aliments moins riches en calories et avec lesquels la sensation de satiété produite par une quantité équivalente de calories est plus grande. En outre, nous devons inciter au développement et à la commercialisation de techniques qui, si je puis me permettre cette métaphore, vont sortir les gens de leur divan. Il faut le faire aussi bien dans le secteur public que privé. Avez-vous remarqué comme il est facile de trouver un escalier roulant ou un ascenseur dans les bâtiments publics et comme il est difficile de trouver l’escalier? À la maison, la télévision et le mode de vie sédentaire sont déjà bien enracinés, mais il existe quelques contre-mesures. Je ne dis pas que nous allons installer un jeu vidéo du type «on se lève et on danse» dans chaque foyer (ce qui serait malgré tout un pas dans la bonne direction), mais nous devons inciter les gens à reprendre un faible niveau d’activité physique qui, avec les semaines, les mois et les années, rétablira leur dépense énergétique et leur fera retrouver une régulation métabolique stable. Pour y parvenir, il faudra mobiliser toute la créativité et les astuces technologiques possibles.
Q: De quelle autre manière peut-on mettre en place les bonnes mesures d’incitation?
R: Nous devons également faciliter l’adhésion à certains des traitements au long cours en fournissant davantage d’incitations d’ordre comportemental. Dans les soins chroniques, nous attendons surtout des gens qu’ils s’engagent sur la voie assez assommante et ennuyeuse de l’autoprise en charge. Si les gens y voient leur intérêt, ils peuvent s’y atteler et se donner les moyens d’agir, mais tout le monde ne le fait pas. Nous devons créer les modalités par lesquelles les gens pourront adhérer aux recommandations d’ordre alimentaire, thérapeutique et liées à l’exercice physique avec presque autant de plaisir que pour ce qu’ils font spontanément, à savoir s’asseoir dans le canapé et grignoter tout en regardant la télévision. De toute évidence, cela n’est pas une mince affaire – mais je considère que c’est là le réel défi que nous devons relever et remporter.
Q: Pouvez-vous nous donner des exemples de ce que vous appelez la «transmutation de la maladie» et la restituer dans le contexte du diabète?
R: Le diabète est un exemple de la façon dont la médecine moderne prend un grand nombre de patients présentant toutes sortes de maladies et, sans les guérir, modifie de façon spectaculaire la façon dont la maladie va progresser ou toucher ces patients en la faisant passer d’une forme aiguë à une forme chronique. Une grande partie des traitements anticancéreux ont été réorganisés de cette manière; le traitement de l’infection à VIH en est un autre exemple. Pour les maladies ainsi «transmutées» [comme le diabète], les séquelles du traitement commencent à devenir aussi problématiques que la maladie sous-jacente. Par exemple, si vous prenez les médicaments administrés aux personnes qui présentent un diabète de type 2, certains ont récemment été associés à un risque accru de crise cardiaque. Nous ne voulons pas minimiser les nombreux bienfaits bien réels des médicaments et de la technologie médicale, mais nous devons par ailleurs rester conscients des conséquences potentiellement paradoxales de cette technologie dans nos vies et nous y préparer.
Q: Quand avons-nous commencé à comprendre cette maladie?
R: Le diabète est connu depuis plus de 2000 ans et c’est Aretaeus, un médecin grec, qui a remarqué pour la première fois une production abondante d’urine associée à un amaigrissement. Il existe même des descriptions plus anciennes d’une maladie marquée par une émaciation rapide qui pourrait avoir été du diabète. Au début du XIXe siècle, le diabète «sucré» a été clairement décrit, notamment par la présence de sucre dans les urines. Deux classes d’âge ont semblé touchées, les personnes d’âge mûr et les enfants. Ce n’est qu’au XXe siècle qu’on a réalisé qu’il s’agissait là de deux problèmes très différents: le diabète dit insulinodépendant, connu ensuite sous le nom de diabète de type 1 (marqué par l’absence ou le manque grave d’insuline), et le diabète de type 2 (qui apparaît lorsque l’organisme n’arrive plus à répondre au signal envoyé par l’insuline). Ils sont devenus encore plus importants après la découverte de l’insuline en 1921. Extrêmement rapidement, l’insuline a été utilisée pour traiter les patients dès 1922 et, en 1923, sa production de masse comme médicament était déjà lancée.
Chris Feudtner a été interviewé à l'occasion de l’un des séminaires organisés par l'OMS sur l’histoire de la santé dans le monde. On peut retrouver ces séminaires (en anglais) à l’adresse suivante: http://www.who.int/globalhealth_histories/seminars/en/.
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